Apelaciones y quejas

QUÉ HACE SI TIENE UNA QUEJA SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE ADVANTAGE

Physicians Health Choice le recomienda avisarnos si tiene preguntas, dudas o problemas relacionados con sus servicios cubiertos o con la atención que recibe.

Esta sección explica las reglas para presentar quejas en diferentes tipos de situaciones. La ley federal garantiza su derecho a presentar una queja si tiene dudas o problemas con cualquier parte de sus cuidados médicos como integrante del plan. El programa Medicare ha ayudado a establecer las reglas sobre lo que usted necesita hacer para presentar una queja y lo que nosotros tenemos que hacer cuando recibamos una queja. Si usted presenta una queja, tenemos que atenderla con imparcialidad. De ninguna manera se puede cancelar su inscripción ni castigarle si presenta una queja.

¿QUÉ SON APELACIONES Y QUEJAS?

Una apelación es un tipo de queja que usted hace cuando quiere que Physicians Health Choice reconsidere y cambie una decisión que se tomó sobre qué servicios o beneficios se cubren para usted o qué pagó Physicians Health Choice por un servicio o beneficio. Por ejemplo, si Physicians Health Choice rehúsa a cubrir o pagar servicios que a su parecer deben cubrirse, puede presentar una apelación. Si Physicians Health Choice o un proveedor en el plan se rehúsa a proporcionar un servicio que a su parecer debe cubrirse, puede presentar una apelación. Si Physicians Health Choice o un proveedor en el plan reduce los servicios o beneficios que usted ha estado recibiendo, puede presentar una apelación. Si piensa que Physicians Health Choice está terminando la cobertura de un servicio o beneficio demasiado pronto, puede presentar una apelación.

Una queja es un tipo de reclamación que usted hace si tiene algún otro tipo de problema con Physicians Health Choice o con uno de los proveedores en el plan. Por ejemplo, puede presentar una queja si tiene problemas con la calidad de sus cuidados, con el tiempo que tiene que esperar para una cita o en la sala de reconocimiento médico, con el comportamiento de sus doctores u otras personas, con su habilidad de localizar a alguien por teléfono o de conseguir la información que necesita, o con el aseo o condición del consultorio del doctor.

Si quiere protestar sobre cualquier tipo de problema diferente a los que se indican arriba, una queja es el tipo de reclamación que usted presentaría.

Por lo general, presentaría una queja ante Physicians Health Choice al llamar a Servicio al cliente o al enviar por correo y por escrito su queja a Physicians Health Choice.

Physicians Health Choice
ATTN: Grievance Specialist
P.O. Box 29429
San Antonio, TX 78229

Quejas sobre qué cubre o paga Physicians Health Choice. Si Physicians Health Choice o su médico u otro proveedor en el plan se rehusó a proporcionar un servicio que a su parecer está cubierto, puede entablar una queja que se llama apelación. Si Physicians Health Choice se rehusó a pagar un servicio que a su parecer está cubierto, puede presentar una apelación. Si ha estado recibiendo un servicio que se cubre y usted cree que éste se está reduciendo o cancelando demasiado pronto, puede presentar una apelación. Cuando presenta una apelación, le está pidiendo a Physicians Health Choice reconsiderar y cambiar una decisión que se tomó sobre qué servicios se cubren para usted (lo que incluye si Physicians Health Choice pagará sus cuidados o cuánto pagará).

Quejas sobre sus beneficios de la Parte D para recetas médicas que Physicians Health Choice cubrirá o pagará. Si Physicians Health Choice se rehúsa a ofrecer un beneficio de la Parte D para recetas médicas que a su parecer está cubierto, puede solicitar una apelación. Si Physicians Health Choice se rehusó a pagar una receta médica de la Parte D que usted ya recibió y a su parecer está cubierta, puede presentar una apelación. Si ha estado recibiendo una receta médica de la Parte D y a su parecer la cobertura se está reduciendo o cancelando demasiado pronto, puede presentar una apelación. Cuando presenta una apelación, le está pidiendo a Physicians Health Choice reconsiderar y cambiar una decisión que se tomó sobre qué receta médica de la Parte D cubriremos para usted (lo que incluye si Physicians Health Choice pagará una receta médica de la Parte D que usted ya recibió o cuánto se pagará).

Una excepción es un tipo de determinación de cobertura exclusivamente del beneficio de la Parte D. Usted puede solicitar una excepción al grupo o una al formulario.

Excepción al grupo: Si se concede ésta le permite obtener uno de los medicamentos no preferidos por la cantidad del costo compartido correspondiente a los medicamentos en el grupo preferido.

Excepción al formulario: Si se concede ésta asegura que usted tendrá acceso a los medicamentos de la Parte D médicamente necesarios que no se incluyen en el formulario de Physicians Health Choice. También le permite solicitar una excepción a una cantidad o un límite de dosis o a un requisito para que usted pruebe otro medicamento antes de que Physicians Health Choice pague el medicamento solicitado.

Quejas si usted piensa que le están dando de alta del hospital demasiado pronto. Existe un tipo especial de apelación que aplica sólo a la dada de alta del hospital. Si usted piensa que la cobertura de Physicians Health Choice de su estancia hospitalaria está terminando demasiado pronto, puede apelar inmediatamente al Arkansas Foundation for Medical Care (la fundación de Arkansas para atención médica) que es la Organización para el mejoramiento de la calidad (QIO, por sus siglas en inglés) en el estado de Arkansas. Arkansas Foundation for Medical Care es un grupo de profesionales médicos en Arkansas que recibe una remuneración para atender este tipo de apelación de los pacientes de Medicare. Si usted presenta este tipo de apelación, su estancia puede cubrirse durante el plazo que la QIO tarde para llegar a su determinación. Usted tiene un plazo muy limitado para apelar. Por favor consulte las instrucciones en la Sección 11 (página 50) en la Evidencia de cobertura de Physicians Health Choice o comuníquese con Servicio al cliente de Physicians Ho Arkansas Foundation for Medical Care.

Quejas si piensa que está terminando demasiado pronto la cobertura de los servicios de su centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés), su agencia de atención médica a domicilio (HHA) o su centro de rehabilitación completa de pacientes ambulatorios (CORF). Existe otro tipo especial de apelación que aplica sólo cuando va a terminar la cobertura de los servicios SNF, HHA o CORF. Si usted piensa que la cobertura está terminando demasiado pronto, debe apelar directamente y de inmediato a TMF Health Quality Institute para el mediodía del primer día hábil después de recibir por escrito el aviso de alta. Si usted presenta este tipo de apelación, su estancia puede cubrirse durante el plazo que la QIO tarde para llegar a su determinación. La QIO hará la determinación de este tipo de apelación y le avisará para la hora de cierre del primer día hábil después de que reciba toda la información necesaria del hospital.