Política de transición de la Parte D de Physicians Health Choice

Si usted es un nuevo integrante de Physicians Health Choice, tal vez esté tomando medicamentos que no están en nuestro formulario o que están sujetos a ciertas restricciones tales como cantidades limitadas, autorización previa o requisitos de tratamiento escalonado. A fin de asegurar un proceso de transición sin problemas para las personas que se están inscribiendo en Physicians Health Choice de otro plan de la Parte D, Physicians Health Choice ha establecido un proceso de transición para solucionar estas necesidades durante los primeros 90 días de membresía. En algunos casos, los integrantes actuales pueden verse afectados por los cambios al formulario de un año contractual al siguiente.

Política de transición

La política de transición de Physicians Health Choice soluciona situaciones en las que los nuevos integrantes pueden o no estar enterados de los medicamentos que están en el formulario de Physicians Health Choice, no estar seguros de lo que se cubre en el formulario de Physicians Health Choice o no estar familiarizados con el proceso de excepción al formulario de Physicians Health Choice. La política de transición cubre las necesidades inmediatas de nuestros integrantes y le da al integrante suficiente tiempo para colaborar con su médico recetador para cambiar a un medicamento terapéuticamente equivalente del formulario o completar el proceso de excepción al formulario.

Cuando un integrante va a una farmacia de la red y proveemos un suministro temporal de un medicamento que no se incluye en nuestro formulario, o que conlleva restricciones o limitaciones de cobertura, cubrimos un suministro de 30 días (a no ser que se escriba la receta para menos días). Después de cubrir el suministro temporal de 30 días, generalmente no volvemos a pagar estos medicamentos como parte de nuestra política de transición. Después de cubrir su suministro temporal, le mandaremos un aviso que le explica los pasos que puede tomar para solicitar una excepción y cómo colaborar con su doctor para decidir si usted debe cambiar a un medicamento apropiado que cubrimos.

Si un integrante nuevo reside en un centro de atención a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés) (como un asilo de adultos mayores), cubrimos un suministro de transición temporal de 31 días (a no ser que la receta escrita indique menos días). Si es necesario, cubrimos las veces que se vuelvan a surtir estos medicamentos durante los primeros 90 días que el integrante nuevo esté inscrito en nuestro Plan.

Si un integrante en un LTC ya pasó su período de transición de 90 días, Physicians Health Choice le dará un suministro de emergencia de un medicamento que no esté en el formulario (incluyendo medicamentos de la Parte D que están en el formulario de Physicians Health Choice pero que requieren autorización previa o tratamiento escalonado según las reglas de control de uso de Physicians Health Choice). Este suministro de emergencia será por lo menos de 31 días de medicamento, a menos que la receta esté escrita para menos de 31 días. El suministro de emergencia es para asegurar que los integrantes reciban sus medicamentos mientras se solicite la excepción a través de Physicians Health Choice.

Cambios en el nivel de atención

Puede que los integrantes experimenten cambios de nivel de atención no planeados (p. ej., le dan de alta o le ingresan a un centro LTC, hospital, cambia de nivel de atención de un centro de enfermería especializada). En estas circunstancias, Physicians Health Choice le dará una receta temporal para surtir sólo una vez por un cambio de nivel de atención. Esta receta se autorizará por un suministro máximo de hasta 30 días (a menos que el doctor le dé la receta para menos de 31 días de medicamento).

Aviso de transición

Todos los integrantes que reciban un suministro temporal de un medicamento de la Parte D que no esté en el formulario, recibirán un aviso por escrito por correo sobre la receta y el proceso de transición. Este aviso se enviará dentro de 3 días hábiles del surtido temporal. Este aviso incluirá lo siguiente: (1) una explicación del suministro de transición que recibió; (2) instrucciones para colaborar con Physicians Health Choice y su médico recetador para identificar alternativas terapéuticas apropiadas en el formulario; (3) una explicación de su derecho a solicitar una excepción al formulario; y (4) una descripción del proceso de excepción al formulario.

Las solicitudes de excepción al formulario estarán disponibles para los integrantes, representantes nombrados y médicos por correo, fax y por medio de la sección Farmacia de nuestro sitio Web.

Por favor tome en cuenta que nuestra política de transición aplica sólo para las medicinas que son "medicamentos de la Parte D". La política de transición no se puede usar para comprar un medicamento que no sea de la Parte D. Vea su Evidencia de cobertura para la información sobre las medicinas que no son de la Parte D, o llame al Servicio al cliente al 1-866-550-4736 (usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 711) de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes.