Determinación de Cobertura, Autorización Previa y Criterios de Terapia Escalonada

Es posible que haya situaciones en las que su médico necesite recetar un medicamento no incluido en nuestro formulario o que tenga determinadas limitaciones de uso, como requisitos de terapia escalonada, límite de cantidad o autorización previa.

Autorización Previa

Antes de cubrir estos medicamentos, el plan necesitará que su médico le brinde más información para asegurarse de que el medicamento se esté utilizando correctamente para un padecimiento médico cubierto por Medicare. Es posible que se le solicite que pruebe un medicamento diferente antes de que el plan cubra estos medicamentos. Si no obtiene la aprobación del plan antes de usar un medicamento con algún requisito o límite, es posible que deba pagar el costo total del medicamento. Vea los criterios de autorización previa utilizados por el plan para determinar si el medicamento está cubierto. El proceso de determinación de cobertura le permite a usted o a su médico solicitar cobertura de medicinas con requerimientos adicionales o pedir excepciones a sus beneficios.

Criterios de Autorización Previa 2012 (PDF) - Para miembros del Plan Physicians Health Choice Total (HMO) en Arkansas, Kleberg, Nueces, San Patricio, Hays, Travis, Williamson, El Paso, Cameron, Hidalgo, Willacy Counties, Texas; miembros del Plan Physicians Health Choice Select (HMO SNP) en Aransas, Kleberg, Nueces, San Patricio, Hays, Travis, Williamson, El Paso, Cameron, Hidalgo, Willacy Counties, Texas

Formularios de Autorización Previa

Formularios de Autorización Previa para farmacias especializadas

Terapia Escalonada

Hay medicamentos eficaces de menor costo que tratan el mismo padecimiento médico que estos medicamentos. Quizás le pidan probar primero con uno o más de estos otros medicamentos, antes de que el plan cubra su medicamento. Si usted ya probó otros medicamentos o su médico piensa que no son adecuados para usted, usted y su médico pueden solicitar que el plan cubra estos medicamentos. Si no obtiene la aprobación del plan antes de usar un medicamento con algún requisito o límite, es posible que deba pagar el costo total del medicamento.

Criterios de Terapia Escalonada 2012 (PDF) - Para miembros del Plan Physicians Health Choice Total (HMO) en Arkansas, Kleberg, Nueces, San Patricio, Hays, Travis, Williamson, El Paso, Cameron, Hidalgo, Willacy Counties, Texas; miembros del Plan Physicians Health Choice Select (HMO SNP) en Arkansas, Kleberg, Nueces, San Patricio, Hays, Travis, Williamson, El Paso, Cameron, Hidalgo, Willacy Counties, Texas

ADICIONALMENTE A LO ANTERIOR, USTED PUEDE PEDIRLE AL PLAN DETERMINAR LAS SIGUIENTES EXCEPCIONES A LAS REGLAS DE LA COBERTURA DEL PLAN

• Cobertura para una medicina no incluída en el formulario. Si una excepción es aprobada, usted obtendrá la medicina recetada en el nivel de copago de la Capa 3.
• Más cobertura para su(s) medicina(s). Si su medicina de marca o genérica está en la Capa 3, usted puede pedirle al plan que la cubra como una medicina de marca o genérica de la Capa 2, siempre y cuando haya una medicina de marca o genérica en la Capa 2 que trate la misma enfermedad o condición médica que la medicina de marca o genérica requerida de la Capa 3. Esto reduciría el importe que usted tiene que pagar por una medicina. Así, usted puede pedirle al plan que le cubra la medicina genérica de la Capa 2 bajo el nivel de copago de la Capa 1, siempre y cuando haya una medicina genérica en la Capa 1 que trate la misma enfermedad o condición médica que la medicina genérica requerida de la Capa 2.

Generalmente, su requerimiento de una excepción será aprobada sólo si las medicinas alternativas incluídas en el formulario del plan o las medicinas de menor nivel de capa no son tan efectivas para tratar su condición médica o si le causan efectos médicos adversos.

Descargue este formulario para solicitar una determinación de cobertura (incluyendo excepción de beneficios):

• Formulario de Solicitud de Determinación de Cobertura de Medicare Parte D (PDF) Para miembros y proveedores - disponible pronto.

Este es un modelo de CMS para formulario de solicitud para excepción y autorización previa, desarrollado específicamente para uso de todos los médicos o miembros de Medicare Parte D.

Límites de Cantidad

El plan cubrirá sólo una cierta cantidad de este medicamento por un copago o durante una cierta cantidad de días. Estos límites pueden aplicarse para garantizar el uso inocuo y eficaz del medicamento. Si su médico receta una cantidad mayor que ésta o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted y su médico pueden solicitar que el plan cubra la cantidad adicional.

Para solicitar una excepción al formulario, descargue, imprima y complete el Formulario de Excepción respecto de la Cobertura y envíelo a nuestro Administrador de Beneficios de Farmacia, Prescription Solutions® de OptumRx™.

Los documentos de nuestro sitio de Internet se presentan en formato PDF. Haga click aquí para instalar Adobe Acrobat.