Determinación de Cobertura de la Parte B o la Parte D de Medicare (B/D)

Según el uso del medicamento, la cobertura será responsabilidad de la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud como paciente ambulatorio) o de la Parte D de Medicare (medicamentos con receta). Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información acerca de cómo se utilizará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento esté correctamente cubierto por Medicare.

NOTA: Si no obtiene la aprobación del plan antes de usar un medicamento con algún requisito o límite, es posible que deba pagar el costo total del medicamento.

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Cómo designar un representante para que le ayude con una determinación de cobertura

El representante puede ser permanente, como un Apoderado, o puede ser alguien designado por usted para que le ayude únicamente durante la determinación de cobertura. Descargue el formulario de Nombramiento de Representante.

Tanto usted como la persona que haya designado como representante autorizado deben firmar el formulario de representante, a menos que su representante sea abogado. En ese caso, se necesitará sólo su firma. Este documento debe enviarse a Physicians Health Choice, PO Box 690670, San Antonio TX 78269-0670. O puede enviarlo por fax a Physicians Health Choice Medicare Plans – AOR al 1-855-701-1907. Si el médico que emite sus recetas llama en su nombre, no se requiere un formulario de representante.

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Cómo solicitar una determinación de cobertura (incluyendo excepciones de beneficios)

Puede solicitarle al plan que realice las siguientes excepciones a las normas de cobertura del plan:

• Cobertura para un medicamento no incluido en el formulario. Si se aprueba una excepción, usted recibiría el medicamento con receta al nivel de copago del Nivel 3.
• Más cobertura para su(s) medicamento(s). Si su medicamento genérico o de marca se encuentra en el Nivel 3, puede solicitar que el plan lo cubra como un medicamento genérico o de marca del Nivel 2, siempre que exista un medicamento genérico o de marca del Nivel 2 para tratar el mismo padecimiento para el que se usa el medicamento genérico o de marca del Nivel 3 solicitado. Esto reduciría el monto que debe pagar por el medicamento. Asimismo, puede solicitarle al plan que cubra un medicamento genérico del Nivel 2 al nivel de copago del Nivel 1, siempre que exista un medicamento genérico en el Nivel 1 para tratar el mismo padecimiento para el que se usa el medicamento genérico del Nivel 2 solicitado. Nota: Si el plan accede a su solicitud de cubrir un medicamento que no está en el formulario, usted no puede solicitarle al plan que proporcione un mayor nivel de cobertura para el medicamento.

Por lo general, su solicitud de excepción se aprobará únicamente si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, o el medicamento del nivel más bajo, no serían tan eficaces para tratar su padecimiento o le provocarían efectos médicos adversos.

Llame al número de Servicio al Cliente de Physicians Health Choice para solicitar una determinación de cobertura. Cuando solicite una excepción al formulario o una excepción de nivel, se requerirá una declaración de su médico que respalde su pedido. Por lo general, la decisión en cuanto a la cobertura se tomará dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la declaración respaldatoria del requerimiento su médico (si se requiere).

Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría correr un grave peligro si se esperan 72 horas. Si se le concede dicho pedido, debemos comunicarle una decisión dentro de las 24 horas posteriores a la recepción del requerimiento o de la declaración respaldatoria de su médico.

Si usted es un miembro existente del plan, quizás note que un medicamento que toma actualmente no se encuentra en el formulario 2012 o que el costo compartido o la cobertura son limitados en el próximo año. Para las solicitudes de cobertura y excepciones recibidas antes del 15 de diciembre de 2011 y aprobadas, el plan cubrirá el medicamento a partir del 1 de enero de 2012. Para las solicitudes de cobertura iniciadas a partir del 16 de diciembre de 2011, se aplicarán los plazos normales para la resolución: recibirá una respuesta dentro de las 24 horas para las solicitudes urgentes y de las 72 horas para todas las demás solicitudes. Si su solicitud se encuentra en proceso el día 1 de enero de 2012, es posible que reciba un suministro temporal del medicamento al costo compartido de su plan actual, hasta que tengamos la respuesta a su solicitud.

Para iniciar una solicitud de determinación de cobertura, comuníquese con Physicians Health Choice.

Tenga la siguiente información a mano al llamar:

• Nombre del Miembro
• Fecha de nacimiento del Miembro
• Número de identificación del Miembro de la Parte D de Medicare
• Nombre del medicamento
• Número de teléfono del médico
• Número de fax del médico (si lo hubiere)

También puede solicitar una determinación de cobertura/excepción iniciando sesión en www.prescriptionsolutions.com y enviando una solicitud. Si usted es usuario nuevo de Prescription Solutions, necesitará registrarse antes de acceder a la herramienta solicitud de Autorización Previa. Una vez registrado, usted encontrará el enlace de Autorización Previa en el Menú de Herramientas de Salud. Una vez que su solicitud es enviada, intentaremos ponernos en contacto con su médico con el fin de obtener informción clínica adicional necesaria para tomar una decisión.

Descargue este formularios para solicitar una excepción:

• Formulario de Solicitud de Determinación de Cobertura (PDF) – para miembros y proveedores - disponible pronto
• Formulario de Solicitud de Redeterminación de Cobertura de la Parte D de Medicare (PDF)

Este es un modelo de formulario de solicitud de excepción y autorización previa de los CMS, desarrollados específicamente para todos los médicos o miembros de la Parte D de Medicare. Puede utilizar este formulario o los Formularios de Solicitud de Autorización Previa incluidos a continuación. El Departamento de Autorización Previa aceptará ambos formularios de solicitud.

• Criterios de Autorización Previa para el 2012 (PDF) - Para miembros del Plan Physicians Health Choice Total (HMO) en Aransas, Kleberg, Nueces, San Patricio, Hays, Travis, Williamson, El Paso, Cameron, Hidalgo, Willacy Counties, Texas; miembros del Plan Physicians Health Choice Select (HMO SNP) en Aransas, Kleberg, Nueces, San Patricio, Hays, Travis, Williamson, El Paso, Cameron, Hidalgo, Willacy Counties, Texas
• Formulario de Solicitud de Autorización Previa de Medicamentos (PDF)
• Formularios de Solicitud de Autorización Previa de Farmacias Especializadas

Para iniciar una solicitud, los proveedores pueden comunicarse con Physicians Health Choice o enviar un fax al 1-855-701-1907. La decisión del plan en cuanto a su solicitud de excepción se le comunicará por teléfono o correo. Asimismo, se notificará por teléfono o fax a quien inicie la solicitud.

Para consultar sobre el estado de una determinación de cobertura, comuníquese con Physicians Health Choice.

Para obtener más información, consulte el Comprobante de Cobertura de su plan.

Nota: Los miembros existentes del plan que ya hayan completado el proceso de determinación de cobertura para sus medicamentos en el año <2011> no necesitarán completar este proceso nuevamente.

Para obtener el número acumulado de quejas, apelaciones y excepciones del plan, comuníquese con Physicians Health Choice.

La siguiente información acerca de su Beneficio de Medicamentos de la Parte D de Medicare se encuentra disponible mediante solicitud:

• Información acerca de los procedimientos utilizados para controlar la utilización de los servicios y gastos.
• Información acerca del número y la disposición de todas las apelaciones y quejas formales en relación con la calidad de la atención presentadas por los afiliados del plan.
• Un resumen del método de compensación utilizado para los médicos y otros proveedores de cuidado de la salud.
• Una descripción de nuestra situación financiera, incluido un resumen del estado contable auditado más recientemente.

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