Physicians Health Choice sabe que usted tiene preguntas acerca de su cobertura. Aquí, hemos recopilado una lista de preguntas frecuentes. ¿No encuentra lo que busca? Comuníquese con Servicio al Cliente al 1-866-550-4736 (TTY: 711), del 15 de octubre de 2011 al 1 de marzo de 2012: los 7 días de la semana, de 7 a.m. a 9 p.m. hora local; y del 2 de marzo de 2012 al 14 de octubre de 2012: de lunes a viernes, de 7 a.m. a 9 p.m. hora local y lo atenderemos con gusto.

Integrante nuevo

• Como un integrante nuevo, ¿cuándo recibiré mi tarjeta de identificación de integrante?
• ¿Tengo que usar los proveedores en la red de Physicians Health Choice?
• ¿Cómo transfiero mi expediente médico?

Usar el plan y tener acceso a los servicios

• ¿Cómo presento una queja?
• ¿Qué hago si tengo una emergencia después de horas cuando el consultorio de mi médico de atención primaria está cerrado?
• ¿Qué pasa si tengo una emergencia médica al estar fuera de la ciudad?
• ¿Cómo consigo el reembolso de servicios que tuve que pagar?
• ¿Cómo cambio mi Médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés)?
• ¿Cómo consigo un duplicado de la tarjeta de identificación o cómo le aviso si cambia mi dirección?
• ¿Qué es una apelación?
• ¿Qué es un “ayudante médico"?
• ¿Qué es un programa para asegurar la calidad/para el mejoramiento de la calidad?

Parte D para recetas médicas

• Yo recibo asistencia adicional de la Parte D, también conocida como el Subsidio por bajos ingresos (LIS, por sus siglas en inglés). ¿Cuánto es la prima mensual de mi plan?
• Estoy viajando y necesito surtir recetas médicas. ¿Qué hago?
• ¿Qué es la Administración de terapia con medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés)?
• Soy integrante nuevo de Physicians Health Choice y su plan no cubre una de mis medicinas. ¿Qué puedo hacer?
• ¿Qué es la política con respecto al Subsidio por bajos ingresos si ustedes no pueden verificar mis ingresos?
• No se cubre mi receta médica ¿Qué puedo hacer?

Una vez que la información en su formulario de inscripción se verifique y se ponga en nuestro sistema, usted recibirá un paquete de integrante nuevo que incluye su manual del integrante (también conocido como Comprobante de cobertura) y otra información importante del plan. Esta correspondencia incluirá su tarjeta de identificación de integrante. Debe recibir esto en aproximadamente 7 a 10 días hábiles después de que recibamos su formulario de inscripción. Haga clic aquí para ver un diagrama de lo que puede esperar después de inscribirse en nuestro plan. Recuerde, presente su tarjeta de identificación de Physicians Health Choice cuando le den servicios.

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Sí. Physicians Health Choice es una HMO (organización para el mantenimiento de la salud), lo que significa que usted necesita recibir sus cuidados de nuestra red de proveedores contratados. Esto ayuda a asegurar una mejor comunicación con los médicos que le atiendan. En caso de una emergencia o según como su doctor lo considere necesario, usted tal vez necesite acudir a un proveedor que no tiene un contrato con nosotros.

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Puede pedirle un formulario de autorización al consultorio de su médico de atención primaria para que le transfieran su expediente médico a él o ella.

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¿Cómo presento una queja?

Puede comunicarse con nuestro Departamento de Servicio al Cliente al 1-866-550-4736 (TTY: 711), del 15 de octubre de 2011 al 1 de marzo de 2012: los 7 días de la semana, de 7 a.m. a 9 p.m. hora local; y del 2 de marzo de 2012 al 14 de octubre de 2012: de lunes a viernes, de 7 a.m. a 9 p.m. hora local para hablar con un Especialista de Servicio al Cliente, quien documentará y atenderá su queja. Si prefiere enviarla por escrito, puede enviarla por correo a:

Physicians Health Choice
Attn: Grievance Department
P.O. Box 690670
San Antonio TX 78269-0670

Para obtener más información acerca de apelaciones, revise la sección Sus derechos>Apelaciones y quejas o revise su Comprobante de Cobertura.

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Su médico de atención primaria tiene un servicio que contesta las llamadas después de horas los 7 días de la semana. El servicio de contestación le avisa al médico de guardia de su necesidad urgente o de emergencia. El médico de guardia le devuelve su llamada para darle las indicaciones apropiadas para sus necesidades de atención médica. Si es necesario, vaya a la sala de emergencias o centro de atención urgente más cercano.

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Vaya al centro de emergencias o de atención urgente más cercano para que le atiendan. Presente su tarjeta de identificación de de Physicians Health Choice para que puedan verificar su elegibilidad y beneficios.

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Envíe los recibos originales y todos los otros documentos a:

Physicians Health Choice
Attn: Claims Department
P.O. Box 29429
San Antonio, TX 78229-9998

Por favor espere 30 días para que se tramite. Le reembolsarán los servicios cubiertos menos su copago.

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Llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al 1-866-550-4736 (TTY: 711), del 15 de octubre de 2011 al 1 de marzo de 2012: los 7 días de la semana, de 7 a.m. a 9 p.m. hora local; y del 2 de marzo de 2012 al 14 de octubre de 2012: de lunes a viernes, de 7 a.m. a 9 p.m. hora local para solicitar un cambio de PCP. Una vez que Physicians Health Care cambie su PCP, usted recibirá por correo una nueva tarjeta de identificación.

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Comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente al 1-866-550-4736 (TTY: 711), del 15 de octubre de 2011 al 1 de marzo de 2012: los 7 días de la semana, de 7 a.m. a 9 p.m. hora local; y del 2 de marzo de 2012 al 14 de octubre de 2012: de lunes a viernes, de 7 a.m. a 9 p.m. hora local.

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Una apelación es un tipo de queja que usted hace cuando quiere que Physicians Health Choice reconsidere y cambie una decisión que se tomó sobre qué servicios o beneficios se cubren para usted o qué pagó Physicians Health Choice por un servicio o beneficio. Para presentar una apelación, puede comunicarse con Servicio al Cliente al 1-866-550-4736 (TTY: 711), del 15 de octubre de 2011 al 1 de marzo de 2012: los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. hora local; y del 2 de marzo de 2012 al 14 de octubre de 2012: de lunes a viernes, de 7 a.m. a 9 p.m. hora local o enviarla por escrito a:

Physicians Health Choice
Attn: Appeals
5800 Northwest Parkway, Suite 125
San Antonio, TX 78249 

Usted también puede solicitar una Apelación a través de secure email.

Para informarse más sobre las apelaciones, por favor consulte la sección Sus derechos>Apelaciones y quejas o la sección "Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas)" que se encuentra en el manual Comprobante de cobertura.

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Un ayudante médico (PA, por sus siglas en inglés) puede proporcionar servicios de atención médica bajo la supervisión de un médico. Los ayudantes médicos deben haberse graduado de una universidad o institución de estudios superiores acreditada y tener un título bachillerato de PA.

¿Para qué tipos de servicios califica un PA para desempeñar?

• Apuntar su historia médica
• Realizar exámenes médicos
• Ordenar e interpretar análisis de laboratorio y radiografías
• Diagnosticar
• Recetar medicamentos
• Quitar acrocordones o lunares
• Tratar lesiones menores con férulas, material de sutura y yeso

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El programa de Administración de la Utilización/Garantía de Calidad (UM/QA, por sus siglas en inglés) está diseñado para garantizar el uso seguro y apropiado de los medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare. Este programa está destinado a reducir los eventos adversos de los medicamentos y las interacciones medicamentosas, optimizar el uso de los medicamentos y brindar incentivos para reducir los costos cuando sea médicamente apropiado. El programa de UM/QA se ofrece sin costo adicional a los miembros del plan y sus proveedores.

Administración de la utilización

El programa de UM/QA incorpora herramientas de administración de la utilización para promover el uso apropiado y económicamente eficiente de los medicamentos de la Parte D de Medicare. Estas herramientas incluyen, a modo de ejemplo: autorización previa, requisitos de revisión clínica, límites de cantidad y terapia escalonada.

Garantía de calidad

Como parte del programa UM/QA, todos los medicamentos con receta son analizados por sistemas de revisión de la utilización de medicamentos, desarrollados para detectar y abordar los siguientes aspectos clínicos:

• Interacciones medicamentosas clínicamente significativas,
• Duplicación terapéutica,
• Terapia de medicamentos inapropiada o incorrecta,
• Contraindicaciones medicamentosas específicas del paciente,
• Utilización excesiva y utilización escasa,
• Abuso o uso indebido.

El programa UM/QA garantiza la revisión de la terapia recetada antes de que se suministre el medicamento. Estas revisiones concurrentes de los medicamentos se implementan como revisiones clínicas en el punto de venta o el punto de distribución.

Además, revisiones retrospectivas de la utiIización de medicamentos identifican la atención inapropiada o médicamente innecesaria. Realizamos una revisión continua y periódica de la información de reclamos para evaluar los patrones de prescripción y la utilización de medicamentos que puedan sugerir un uso posiblemente inapropiado.

Intervenciones clínicas

Los médicos que brinden tratamiento a pacientes que estén recibiendo una terapia de medicamentos posiblemente inapropiada recibirán informes específicos que detallarán la utilización de medicamentos del paciente. Cada informe identifica los pacientes que pueden requerir evaluación, el motivo de la intervención y las opciones terapéuticas para que el proveedor considere. Además de los informes, es posible que los proveedores reciban materiales educativos sobre el tema abordado por la intervención.

Los siguientes 4 padecimientos médicos crónicos han sido seleccionados para las intervenciones del programa de Administración de Terapia de Medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés):

• Diabetes
• Dislipidemia (Colesterol Elevado)
• Insuficiencia Cardíaca
• Hipertensión (Presión Arterial Alta)

Los miembros del plan pueden participar en el programa de MTM si tienen al menos tres de estos cuatro padecimientos médicos crónicos, están tomando ocho o más medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare y es probable que superen los <$3,100> en costos anuales por medicamentos cubiertos.

Comuníquese con Servicio al Cliente llamando al 1-866-550-4736 (TTY: 711), del 15 de octubre de 2011 al 1 de marzo de 2012: los 7 días de la semana, de 7 a.m. a 9 p.m. hora local; y del 2 de marzo de 2012 al 14 de octubre de 2012: de lunes a viernes, de 7 a.m. a 9 p.m. hora local para obtener más información acerca del programa de MTM u otros procedimientos y políticas de garantía de calidad.

Tenga en cuenta que es posible que estos programas tengan criterios de elegibilidad limitados y no se consideren un beneficio.

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Yo recibo asistencia adicional de la Parte D, también conocida como el Subsidio por bajos ingresos (LIS, por sus siglas en inglés). ¿Cuánto es la prima mensual de mi plan?

Haga clic aquí para ver las primas del plan.

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Los medicamentos que se cubren por la Parte D se ofrecen en la mayoría de las farmacias de cadena nacional o farmacias fuera de la red en casos especiales, incluso al estar viajando fuera del área de servicio del plan y donde no se encuentra una farmacia de la red.

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Ofrecemos un programa de Administración de Terapia de Medicamentos (MTM) que cumple con los requisitos de la Ley de Modernización de Medicare para los programas MTM. El programa ha sido aprobado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para el año del programa 2012.

Trabajamos con médicos para asegurarnos de que los miembros reciban los medicamentos más apropiados desde el punto de vista médico, seguros y eficientes en cuanto a costos. La Ley de Modernización de Medicare exige este servicio, en especial para personas que necesitan medicamentos complejos. Nuestros programas de utilización de medicamentos y de MTM poseen dos objetivos principales. Uno es garantizar el uso apropiado de los medicamentos, y el otro es proteger a los miembros del riesgo de sufrir efectos secundarios y posibles interacciones medicamentosas perjudiciales. El programa de MTM está orientado a los siguientes 4 padecimientos médicos crónicos:

• Diabetes
• Dislipidemia (Colesterol Elevado)
• Insuficiencia Cardíaca
• Hipertensión (Presión Arterial Alta)

Los miembros del plan pueden participar en el programa de MTM si tienen al menos 3 de estos 4 padecimientos médicos crónicos, están tomando 8 o más medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare y es probable que superen los $3,100 en costos anuales por medicamentos cubiertos.

Comuníquese con Servicio al Cliente llamando al 1-866-550-4736 (TTY: 711), del 15 de octubre de 2011 al 1 de marzo de 2012: los 7 días de la semana, de 7 a.m. a 9 p.m. hora local; y del 2 de marzo de 2012 al 14 de octubre de 2012: de lunes a viernes, de 7 a.m. a 9 p.m. hora local para obtener más información acerca del programa de MTM u otros procedimientos y políticas de garantía de calidad.

Tenga en cuenta que es posible que estos programas tengan criterios de elegibilidad limitados y no se consideren un beneficio.

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Como miembro nuevo de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no estén en nuestro formulario (lista de medicamentos); o que estén en nuestro formulario, pero su capacidad de acceder a ellos sea limitada. De ser así, debe consultar a su médico acerca de las terapias alternativas apropiadas disponibles en nuestro formulario. Si no hay terapias alternativas apropiadas en nuestro formulario, usted o su médico pueden solicitar una excepción al formulario. Si la excepción se aprueba, podrá obtener el medicamento que esté tomando por un período específico. Mientras analiza con su médico qué curso de acción seguirán, podrá recibir un suministro de transición inicial para 31 días (a menos que tenga una receta por menos días) en cualquier momento durante los primeros 90 días de membresía en nuestro plan.

Para cada uno de los medicamentos que no estén en el formulario o para situaciones en las que su capacidad de obtener sus medicamentos sea limitada, cubriremos un suministro temporal para 31 días (a menos que tenga una receta por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Si la receta es para menos de 31 días, se permiten varios surtidos para brindar hasta un total de 31 días de un medicamento. Después de su primer suministro de transición para 31 días, es posible que no continuemos pagando estos medicamentos en virtud de la política de transición. Se le recuerda que debe consultar a su médico sobre las terapias alternativas apropiadas incluidas en nuestro formulario y, si no hubiere ninguna, usted o su médico pueden solicitar una excepción al formulario. Los suministros de transición están limitados a un solo surtido durante los primeros 90 días de membresía en nuestro plan.

Si es residente de una instalación de cuidado a largo plazo, cubriremos un suministro de transición temporal para 31 días (a menos que tenga una receta por menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, hasta un suministro para 93 días. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días (a menos que tenga una receta por menos días) mientras usted solicita una excepción al formulario.

Puede suceder que se produzcan transiciones no planificadas, como altas hospitalarias o cambios en su nivel de cuidado (por ejemplo, en la semana anterior al alta de una instalación de cuidado a largo plazo) después de los primeros 90 días de membresía en nuestro plan. Si se le receta un medicamento que no está en nuestro formulario o su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada, deberá utilizar el proceso de excepción del Plan. Puede solicitar un suministro de emergencia por única vez para hasta 31 días (a menos que tenga una receta por menos días) para tener tiempo para analizar un tratamiento alternativo con su médico o solicitar una excepción al formulario.

Política de transición

Miembros Nuevos

Como miembro nuevo de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no estén en nuestro formulario (lista de medicamentos); o que estén en nuestro formulario, pero su capacidad de acceder a ellos sea limitada. De ser así, debe consultar a su médico acerca de las terapias alternativas apropiadas disponibles en nuestro formulario. Si no hay terapias alternativas apropiadas en nuestro formulario, usted o su médico pueden solicitar una excepción al formulario. Si la excepción se aprueba, podrá obtener el medicamento que esté tomando por un período específico. Mientras analiza con su médico qué curso de acción seguirán, podrá recibir un suministro de transición inicial para 31 días (a menos que tenga una receta por menos días) en cualquier momento durante los primeros 90 días de membresía en nuestro plan.

Para cada uno de los medicamentos que no estén en el formulario o para situaciones en las que su capacidad de obtener sus medicamentos sea limitada, cubriremos un suministro temporal para 31 días (a menos que tenga una receta por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Si la receta es para menos de 31 días, se permiten varios surtidos para brindar hasta un total de 31 días de un medicamento. Después de su primer suministro de transición para 31 días, es posible que no continuemos pagando estos medicamentos en virtud de la política de transición. Se le recuerda que debe consultar a su médico sobre las terapias alternativas apropiadas incluidas en nuestro formulario y, si no hubiere ninguna, usted o su médico pueden solicitar una excepción al formulario. Los suministros de transición están limitados a un solo surtido durante los primeros 90 días de membresía en nuestro plan.

Si es residente de una instalación de cuidado a largo plazo, cubriremos un suministro de transición temporal para 31 días (a menos que tenga una receta por menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, hasta un suministro para 93 días. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días (a menos que tenga una receta por menos días) mientras usted solicita una excepción al formulario.

Puede suceder que se produzcan transiciones no planificadas, como altas hospitalarias o cambios en su nivel de cuidado (por ejemplo, en la semana anterior al alta de una instalación de cuidado a largo plazo) después de los primeros 90 días de membresía en nuestro plan. Si se le receta un medicamento que no está en nuestro formulario o su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada, deberá utilizar el proceso de excepción del Plan. Puede solicitar un suministro de emergencia por única vez para hasta 31 días (a menos que tenga una receta por menos días) para tener tiempo para analizar un tratamiento alternativo con su médico o solicitar una excepción al formulario.

Miembros Existentes

Como miembro existente del plan, usted recibirá un Aviso de Cambio Anual (ANOC, por sus siglas en inglés). Quizás note que un medicamento del formulario que usted toma actualmente no se encuentra en el formulario para el próximo año, o que el costo compartido o la cobertura son limitados en el próximo año.

Para las solicitudes de cobertura recibidas antes del 15 de diciembre de 2011 y aprobadas, el plan cubrirá el medicamento a partir del 1 de enero de 2012. Para las solicitudes de cobertura iniciadas a partir del 16 de diciembre de 2011, se aplicarán los plazos normales para la resolución: recibirá una respuesta dentro de las 24 horas para las solicitudes urgentes y de las 72 horas para todas las demás solicitudes. Si su medicamento existente está sujeto a nuevas restricciones del formulario y no ha analizado con su médico el uso de un medicamento alternativo del formulario o no ha solicitado una excepción al formulario al 1 de enero de 2012, es posible que reciba un suministro temporal para 31 días (a menos que tenga una receta por menos días) para tener tiempo para analizar un tratamiento alternativo con su médico o solicitar una excepción al formulario.

Para cada uno de los medicamentos que no estén en el formulario o para situaciones en las que su capacidad de obtener sus medicamentos sea limitada, cubriremos un suministro temporal para 31 días (a menos que tenga una receta por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Si la receta es para menos de 31 días, se permiten varios surtidos para brindar hasta un total de 31 días de un medicamento. Después de su primer suministro de transición para 31 días, es posible que no continuemos pagando estos medicamentos en virtud de la política de transición. Se le recuerda que debe consultar a su médico sobre las terapias alternativas apropiadas incluidas en nuestro formulario y, si no hubiere ninguna, usted o su médico pueden solicitar una excepción al formulario.

Si es residente de una instalación de cuidado a largo plazo, cubriremos un suministro temporal para 31 días (a menos que tenga una receta por menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, hasta un suministro para 93 días. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad de obtener los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días (a menos que tenga una receta por menos días) mientras usted solicita una excepción al formulario. Puede llamar a Servicio al Cliente al 1-877-624-8787 (TTY: 711), del 15 de octubre de 2011 al 1 de marzo de 2012: de 7 a.m. a 9 p.m. hora local, los 7 días de la semana; y del 2 de marzo de 2012 al 14 de octubre de 2012: de 7 a.m. a 9 p.m. hora local, de lunes a viernes, para realizar preguntas u obtener más información.