Nuestro Proceso de Apelación y Queja Formal

Su plan de salud Medicare Advantage debe seguir los siguientes procedimientos para apelaciones y quejas formales al identificar, llevar un registro, resolver y declarar toda la actividad relacionada con una apelación o queja formal.

Apelaciones del Miembro

¿Quién Puede Presentar una Apelación?

Una apelación puede ser presentada por:

• Usted.
• Otra persona en su nombre.

Puede designar a una persona para que actúe como su representante para presentar la apelación en su nombre siguiendo los pasos detallados a continuación:

• Debe proporcionarle a su plan de salud Medicare Advantage su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede designar a un médico o un Proveedor). Por ejemplo: “Yo, [su nombre], designo a [nombre del representante] para que actúe como mi representante al presentar una apelación a su plan de salud Medicare Advantage y/o CMS en relación con la denegación o interrupción de servicios médicos”.
• Debe proporcionar su nombre, dirección y número de teléfono y el nombre, la dirección y el número de teléfono de su representante, si corresponde.
• Debe firmar y escribir la fecha en la declaración.
• Su representante también debe firmar y escribir la fecha en esta declaración.
• Debe incluir esta declaración firmada con su apelación. MHNet ofrece un proceso de apelación si usted no está satisfecho con una decisión sobre la prestación de cuidados o el pago de reclamos en relación con servicios de salud del comportamiento. También existe un proceso de queja si no está satisfecho con la calidad de los servicios recibidos a través de MHNet o su profesional de salud del comportamiento. Las quejas y apelaciones pueden presentarse por teléfono o por escrito.

¿Qué Es una Apelación?

Una apelación es un tipo de queja que usted presenta cuando desea que se reconsidere una decisión (determinación) tomada en relación con un servicio, o el monto que su plan de salud Medicare Advantage paga o pagará por un servicio, o la cantidad que usted debe pagar por un servicio.

¿Cuándo se Puede Presentar una Apelación?

Puede presentar una apelación dentro de los sesenta (60) días calendario de la fecha de la notificación de la determinación inicial emitida por la organización. Por ejemplo, puede presentar una apelación por cualquiera de los siguientes motivos:

• Su plan de salud Medicare Advantage se niega a cubrir o pagar servicios que usted cree que su plan de salud Medicare Advantage debería cubrir.
• Su plan de salud Medicare Advantage o uno de los Proveedores Médicos Contratantes se niega a brindarle un servicio que usted cree debería estar cubierto.
• Su plan de salud Medicare Advantage o uno de los Proveedores Médicos Contratantes reduce o recorta los servicios que ha estado recibiendo.
• Si cree que su plan de salud Medicare Advantage está interrumpiendo su cobertura demasiado pronto.

Nota: El límite de sesenta (60) días se puede extender por un buen motivo. Incluya en su solicitud por escrito el motivo por el cual no pudo presentarla dentro del plazo de sesenta (60) días.

¿Dónde se Puede Presentar una Apelación?

Una apelación puede presentarse por escrito directamente a nosotros o comunicándose con Servicio al Cliente llamando al 1-866-550-4736 (TTY: 711), del 15 de octubre de 2011 al 1 de marzo de 2012: de 7 a.m. a 9 p.m. hora local, los 7 días de la semana; y del 2 de marzo de 2012 al 14 de octubre de 2012: de 7 a.m. a 9 p.m. hora local, de lunes a viernes. También puede comunicarse con Servicio al Cliente y solicitar el número de fax para Apelaciones y Quejas Formales.

¿Por Qué Presentar una Apelación?

Puede utilizar el procedimiento de apelación cuando desee que se reconsidere una decisión (determinación) de una organización que se haya tomado en relación con un servicio o el monto pagado por su plan de salud Medicare Advantage por un servicio.

¿Qué Debo Incluir con mi Apelación?

Debe incluir lo siguiente: su nombre, dirección, número de identificación del miembro, los motivos de la apelación y cualquier evidencia que desee adjuntar. Puede enviar registros médicos respaldatorios, cartas de médicos u otra información que explique por qué su plan debería brindar el servicio. Llame a su médico si necesita esta información para respaldar su apelación. Puede enviar esta información, o presentarla personalmente si lo desea.

¿Qué Sucede Después?

Si usted presenta una apelación, revisaremos la decisión. Si alguno de los servicios solicitados por usted sigue denegándose luego de nuestra revisión, Medicare le brindará una nueva revisión imparcial de su caso realizada por un revisor ajeno a nuestra Organización o Plan de Medicamentos con Receta. Si no estuviera de acuerdo con dicha decisión, tendrá más derechos de apelación. Si así fuera, se le notificará sobre dichos derechos de apelación.

Decisiones Rápidas/Apelaciones Aceleradas

Usted tiene derecho a solicitar y recibir decisiones rápidas que afecten su tratamiento médico en situaciones ‘‘Susceptibles al Tiempo’’. Una situación Susceptible al Tiempo es una situación en la que esperar que se tome una decisión dentro de los plazos del proceso estándar de toma de decisiones podría poner en gran peligro:

• su vida o salud, o
• su capacidad de recuperar su función máxima.

Si su plan de salud Medicare Advantage o su Médico de Atención Primaria deciden, en función de criterios médicos, que su situación es Susceptible al Tiempo o si algún médico llama o escribe respaldando su solicitud de una revisión acelerada, su plan de salud Medicare Advantage o su Médico de Atención Primaria emitirán una decisión con la mayor rapidez posible, pero no más de setenta y dos (72) horas después de recibir la solicitud.

Usted tiene el derecho de solicitar el número acumulado de quejas, apelaciones y excepciones de la Parte D presentados a Physicians Health Choice. Para obtener más información, llame a Servicio al Cliente al 1-866-550-4736 (TTY: 711), del 15 de octubre de 2011 al 1 de marzo de 2012: los 7 días de la semana, de 7 a.m. a 9 p.m. hora local; y del 2 de marzo de 2012 al 14 de octubre de 2012: de lunes a viernes, de 7 a.m. a 9 p.m. hora local.