Apelaciones

¿Qué es una apelación?

Una apelación es un tipo de queja que usted hace cuando quiere que Physicians Health Choice reconsidere y cambie una decisión que tomó sobre qué servicios o beneficios se cubren para usted o qué pagó Physicians Health Choice por un servicio o beneficio. Por ejemplo, usted puede presentar una apelación si Physicians Health Choice:

• se rehúsa a cubrir o pagar servicios que a su parecer deben cubrirse
• o un proveedor del plan se rehúsa a proporcionar un servicio que a su parecer debe cubrirse
• o un proveedor del plan reduce los servicios o beneficios que usted ha estado recibiendo
• está terminando la cobertura de un servicio o beneficio demasiado pronto.

Las apelaciones normales se tramitan en 30 días y pueden enviarse a:

Physicians Health Choice
Attn: Appeals
5800 Northwest Parkway, Suite 125
San Antonio, TX 78249
Fax: 1-866-331-4362

Si usted quiere designar a alguien más para que presente una apelación de su parte, por favor descargue, imprima y llene el formulario Nombramiento de representante.

Existe un tipo especial de apelación que aplica sólo a las altas hospitalarias y a la discontinuación de atención médica a domicilio, a centros de enfermería especializada y centros de rehabilitación completa de paciente ambulatorios. También conocida como una apelación expeditiva, éstas se tramitan dentro de 72 horas. Si usted cree que la cobertura de su estancia o servicios hospitalarios está terminando demasiado pronto, puede apelar inmediatamente a la Organización para el mejoramiento de la calidad (QIO, por sus siglas en inglés) de su estado. Una QIO es un grupo de profesionales médicos en su estado que recibe una remuneración para atender este tipo de apelación de los pacientes de Medicare.

• Texas Medical Foundation (TMF) Health Quality Institute
  Bridgepoint I, Suite 360
  5918 West Courtyard Dr.
  Austin, TX 78730-5036
  1-700-725-8315

Si usted presenta este tipo de apelación, su estancia puede cubrirse durante el plazo que la QIO tarde para llegar a su determinación. Usted tiene un plazo muy limitado para apelar. Consulte la Sección 11 del Comprobante de Cobertura de Physicians Health Choice, comuníquese con Servicio al Cliente de Physicians Health Choice al 1-866-550-4736 (TTY: 711), del 15 de octubre de 2011 al 1 de marzo de 2012: los 7 días de la semana, de 7 a.m. a 9 p.m.; y del 2 de marzo de 2012 al 14 de octubre de 2012: de lunes a viernes, de 7 a.m. a 9 p.m. o con TMF Health Quality Institute al 1-800-725-9216 para recibir instrucciones.

Para informarse más sobre apelaciones, consulte su Comprobante de Cobertura.

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