Quejas

Quejas Formales del Miembro

¿Quién Puede Presentar una Queja Formal?

Una queja formal puede ser presentada por:

• Usted.
• Otra persona en su nombre.

Puede designar a una persona para que actúe como su representante para presentar la queja formal en su nombre siguiendo los pasos detallados a continuación:

• Debe proporcionarle a su plan de salud Medicare Advantage su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede designar a un médico o un Proveedor). Por ejemplo: “Yo, [su nombre], designo a [nombre del representante] para que actúe como mi representante al presentar una queja formal a su plan de salud Medicare Advantage y/o CMS en relación con la denegación o interrupción de servicios médicos”.
• Debe proporcionar su nombre, dirección y número de teléfono y el nombre, la dirección y el número de teléfono de su representante, si corresponde.
• Debe firmar y escribir la fecha en la declaración.
• Su representante también debe firmar y escribir la fecha en esta declaración.
• Debe incluir esta declaración firmada con su queja formal.

¿Qué Es una Queja Formal?

Una queja formal es un tipo de queja que usted puede presentar si tiene una queja o problema que no involucra el pago o los servicios de su plan de salud Medicare Advantage o un Proveedor Médico Contratante. Por ejemplo, usted presentaría una queja formal si: tiene un problema con aspectos tales como la calidad de su cuidado durante la estadía en un hospital; se siente motivado a abandonar su plan; no está conforme con los tiempos de espera por teléfono, en una farmacia de la red, en la sala de espera o en la sala de examen; debe esperar demasiado para que se le surtan los medicamentos con receta; no está conforme con el modo en que se comportan sus médicos, los farmacéuticos de la red u otras personas; no puede comunicarse con alguien por teléfono u obtener la información que necesita; o desea quejarse por la falta de limpieza o las condiciones del consultorio de su médico.

¿Cuándo se Puede Presentar una Queja Formal?

Puede presentar una queja formal dentro de los sesenta (60) días calendario de la fecha de la circunstancia que dio origen a la queja. No existe un límite de tiempo para presentar quejas relacionadas con la calidad de la atención. Nota: El límite de sesenta (60) días se puede extender por un buen motivo. Incluya en su solicitud por escrito el motivo por el cual no pudo presentarla dentro del plazo de sesenta (60) días.

Queja Formal Acelerada

Tiene derecho a solicitar una revisión rápida o queja formal acelerada si no está de acuerdo con la decisión de su plan de salud Medicare Advantage de invocar una extensión a su solicitud de una determinación o reconsideración de la organización, o la decisión de su plan de salud Medicare Advantage de procesar su solicitud acelerada como una solicitud estándar. En dichos casos, su plan de salud Medicare Advantage responderá a su queja formal dentro de las veinticuatro (24) horas posteriores a la recepción, y le notificará por escrito la conclusión de su plan de salud Medicare Advantage en el término de tres (3) días calendario.

¿Dónde se Puede Presentar una Queja Formal?

Una queja formal puede presentarse por escrito directamente a nosotros o comunicándose con Servicio al Cliente al número de teléfono (o el número TTY para personas con limitaciones auditivas) detallado en el Resumen de Beneficios, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. También puede comunicarse con Servicio al Cliente y solicitar el número de fax para Apelaciones y Quejas Formales.

¿Por qué Presentar una Queja Formal?

Le recomendamos utilizar el procedimiento de queja formal cuando tenga cualquier tipo de queja (que no sea una apelación) en relación con su plan de salud Medicare Advantage o un Proveedor Médico Contratante, en especial si dichas quejas son consecuencia de una información errónea, de un malentendido o de la falta de información.

Puede presentar su queja formal ante Physicians Health Choice llamando a Servicio al Cliente al 1-866-550-4736 (TTY: 711), del 15 de octubre de 2011 al 1 de marzo de 2012: los 7 días de la semana, de 7 a.m. a 9 p.m.; y del 2 de marzo de 2012 al 14 de octubre de 2012: de lunes a viernes, de 7 a.m. a 9 p.m. o enviar su queja por escrito a:

Physicians Health Choice
Attn: Grievance Dept.
P.O. Box 690670
San Antonio, TX 78269-0670

Para informarse más sobre quejas, consulte su Comprobante de Cobertura.

Usted también puede presentar una queja a Medicare. Haga clic aquí para presentar su queja en línea.