Apelaciones y Quejas Formales por Medicamentos con Receta de la Parte D de Medicare de MedicareComplete

¿Qué es una Apelación?

Una Apelación es un tipo de queja que usted presenta cuando desea una redeterminación y un cambio en una decisión (Determinación de Cobertura) que hemos tomado acerca de qué medicamentos están cubiertos por su plan Medicare Advantage o cuánto pagaremos por un medicamento. También puede presentar una queja si no está de acuerdo con una decisión de interrumpir la cobertura que está recibiendo.

Apelaciones y Quejas Formales por Medicamentos con Receta de la Parte D de Medicare de MedicareComplete

¿Qué es una Apelación?

Una Apelación es un tipo de queja que usted presenta cuando desea una redeterminación y un cambio en una decisión (Determinación de Cobertura) que hemos tomado acerca de qué medicamentos están cubiertos por su plan Medicare Advantage o cuánto pagaremos por un medicamento. También puede presentar una queja si no está de acuerdo con una decisión de interrumpir la cobertura que está recibiendo.

Usted, o su representante designado, el médico que emita las recetas u otra persona a cargo de la emisión de recetas, según corresponda, pueden solicitar una redeterminación (Apelación) de una Determinación de Cobertura desfavorable relacionada con un medicamento con receta de la Parte D. También puede Apelar en las siguientes situaciones:

• Cuando una Determinación de Cobertura no se realice de forma oportuna.
• Cuando una demora en una Determinación de Cobertura afecte adversamente su salud.
• Cuando se haya tomado la decisión de que usted no cumple con los criterios para una excepción al Formulario.
• Cuando se haya tomado la decisión de que no cumple con los criterios para una excepción en cuanto a los copagos o los coaseguros.

Plazos de Apelación de la Parte D de Medicare de Medicare Advantage:

• Las Apelaciones Estándar deben completarse en el término de siete (7) días calendario o antes si su salud lo requiere.
• Las Apelaciones Aceleradas deben completarse en el término de setenta y dos (72) horas.
• No se permiten extensiones de los plazos.

El primer nivel de Apelación es considerado una redeterminación por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). El proceso de redeterminación debe completarse dentro de los siete (7) días calendario posteriores a la recepción de la solicitud, o antes si su salud lo requiere. Debe presentar por escrito una solicitud de redeterminación al Departamento de Apelaciones y Quejas Formales por Medicamentos de la Parte D de Physicians Health Choice, Attn: Appeals Dept., 5800 Northwest Parkway, Suite 125, San Antonio, TX 78249, o puede enviar su solicitud por escrito por fax a Attn: Part D Prescription Appeals & Grievances Department, 1-866-331-4362. Debe presentar su solicitud por escrito dentro de los sesenta (60) días calendario de la fecha de la notificación de la determinación de cobertura inicial.

Usted también puede solicitor una Apelación descargando y enviando por correo el Formulario de Solicitud de Redeterminación o a través de secure email.

No está obligado a presentar información adicional para respaldar su solicitud de reconsideración (Apelación). Es nuestra responsabilidad recopilar toda la información médica necesaria. No obstante, puede ser útil incluir información adicional para aclarar o respaldar su solicitud. Por ejemplo, quizás desee incluir información en su solicitud de Apelación, como registros médicos u opiniones de médicos que respalden su solicitud.

Nota: El límite de sesenta (60) días calendario se puede extender por un buen motivo. Incluya en su solicitud por escrito el motivo por el cual no pudo presentarla dentro del plazo de sesenta (60) días calendario.

Llevaremos a cabo una redeterminación y le notificaremos por escrito la decisión dentro de los siete (7) días calendario posteriores a la recepción de su solicitud. Nuestra decisión de reconsideración será tomada por una o varias personas no involucradas en la decisión inicial.

Si revocamos la decisión adversa original, deberemos autorizar o proporcionar la cobertura tan pronto como su salud lo requiera, pero no más de siete (7) días calendario después de la fecha de recepción de su solicitud de Apelación; o deberemos pagar su reclamo dentro de los treinta (30) días calendario posteriores a la fecha de recepción de su solicitud de Apelación.

Si la redeterminación no se completa dentro del plazo requerido, deberemos presentar la solicitud a una Entidad de Revisión Independiente (IRE, por sus siglas en inglés) para su revisión.

Si sigue insatisfecho después de la redeterminación, podrá solicitar otra revisión, denominada reconsideración. La reconsideración será llevada a cabo por la IRE. Usted, o su representante designado, el médico que emita las recetas u otra persona a cargo de la emisión de recetas, según corresponda, pueden solicitar una reconsideración por parte de la IRE dentro de los sesenta (60) días calendario posteriores a la recepción de una determinación adversa en la revisión de una redeterminación.

La IRE nos notificará que usted ha presentado una solicitud de reconsideración. Los CMS exigen que la IRE emita la decisión de la reconsideración en el término de siete (7) días calendario para una reconsideración estándar, y en el término de setenta y dos (72) horas para solicitudes aceleradas.

Si la IRE mantiene la denegación, en su aviso le informará de su derecho a una audiencia ante un juez de derecho administrativo (ALJ, por sus siglas en inglés). Podrá solicitar una audiencia ante un ALJ presentando una solicitud por escrito a la entidad especificada en el aviso de reconsideración de la IRE. La solicitud debe realizarse dentro de los sesenta (60) días calendario posteriores a la fecha del aviso de la IRE de que la decisión de la reconsideración no fue a su favor. Podrá realizarse una audiencia únicamente si el monto en disputa cumple con el requisito en dólares establecido anualmente por la Secretaría. El Juez de Derecho Administrativo no revisará su apelación si el valor en dólares del beneficio de la Parte D en disputa no cumple con el requisito mínimo establecido en la decisión de la organización de revisión independiente. Si el valor en dólares es inferior al requisito mínimo, usted no podrá seguir apelando.

Si hemos denegado la prestación de beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, el valor en dólares para solicitar una audiencia ante un Juez de Derecho Administrativo se basará en el valor proyectado de dichos beneficios. El valor proyectado incluye cualquier costo en que usted pudiera incurrir en función de la cantidad de resurtidos recetados para el medicamento solicitado durante el año del plan. El valor proyectado incluye sus copagos, todos los costos incurridos después de que sus costos superen el límite de cobertura inicial, y los costos pagados por otras entidades.

También puede combinar varios reclamos de la Parte D para alcanzar el valor en dólares si:

1. Los reclamos involucran la entrega de medicamentos con receta de la Parte D a usted;
2. Todos los reclamos han recibido una determinación de la organización de revisión independiente según lo descrito anteriormente;
3. Cada una de las solicitudes de revisión combinadas se presenta por escrito dentro de los sesenta (60) días calendario posteriores a la fecha en que se tomó cada decisión; y
4. Su solicitud de audiencia identifica todos los reclamos a ser juzgados por el Juez de Derecho Administrativo.

¿Cuánto tarda el Juez en tomar una decisión?

El Juez de Derecho Administrativo analizará su caso, evaluará toda la evidencia disponible y tomará una decisión lo antes posible.

Si el Juez falla a su favor:

El Juez de Derecho Administrativo le informará por escrito su decisión y el motivo. Lo que suceda después dependerá del tipo de apelación:

• Para una decisión respecto del pago de un medicamento de la Parte D que usted ya haya recibido. Deberemos enviarle el pago no más de treinta (30) días calendario después de la fecha en que recibamos la determinación.
• Para una decisión estándar respecto de un medicamento de la Parte D que usted no haya recibido. Deberemos autorizar o proporcionarle el medicamento de la Parte D solicitado por usted dentro de las setenta y dos (72) horas posteriores a la fecha en que recibamos la determinación.
• Para una decisión rápida respecto de un medicamento de la Parte D que usted no haya recibido. Deberemos autorizar o proporcionarle el medicamento de la Parte D solicitado por usted dentro de las veinticuatro (24) horas posteriores a la fecha en que recibamos la determinación.

Si el Juez falla en su contra:

Tendrá derecho a apelar esta decisión solicitando una revisión por parte del Consejo de Apelaciones de Medicare. La carta que le enviará el Juez de Derecho Administrativo le informará cómo solicitar esta revisión.

Si no está satisfecho con la decisión de una audiencia ante un ALJ, podrá solicitar una revisión por parte del Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC, por sus siglas en inglés), que podrá revisar la decisión o rechazar su solicitud de revisión. El aviso que le enviará el Juez de Derecho Administrativo le informará cómo solicitar esta revisión.

El Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC) primero decidirá si revisará o no su caso. No existe un valor mínimo en dólares para que el MAC juzgue su caso. Si recibió una carta de denegación del ALJ, usted o su representante designado pueden solicitar una revisión presentando una solicitud por escrito ante el Consejo.

El MAC no revisa todos los casos. Si decide no revisar su caso, usted podrá solicitar una revisión por parte de un Juez de un Tribunal Federal. El MAC emitirá un aviso por escrito en el que le informará sobre cualquier medida tomada con respecto a su solicitud de revisión. El aviso le informará cómo solicitar una revisión por parte de un Juez de un Tribunal Federal. Si el MAC revisa su caso, tomará una decisión lo antes posible.

Si el Consejo falla a su favor, le notificará la decisión por escrito. Le proporcionaremos el pago o la autorización dentro de los siguientes plazos:

• Para una decisión respecto del pago de un medicamento de la Parte D que usted ya haya recibido, deberemos enviarle el pago no más de treinta (30) días calendario después de la fecha en que recibamos la determinación.
• Para una decisión estándar respecto de un medicamento de la Parte D que usted no haya recibido, deberemos autorizar o proporcionarle el medicamento de la Parte D solicitado por usted dentro de las setenta y dos (72) horas posteriores a la fecha en que recibamos la determinación.
• Para una decisión acelerada respecto de un medicamento de la Parte D que usted no haya recibido, deberemos autorizar o proporcionarle el medicamento de la Parte D solicitado por usted dentro de las veinticuatro (24) horas posteriores a la fecha en que recibamos la determinación.

Si el Consejo mantiene la denegación, le notificará la decisión por escrito. Usted tiene derecho a continuar con su apelación solicitando a un Juez de un Tribunal Federal que revise el caso.

También puede solicitar una revisión judicial de la decisión del ALJ si el MAC denegó su solicitud de revisión, y el monto involucrado cumple con el requisito límite establecido anualmente por la Secretaría. Si el monto involucrado cumple con el requisito mínimo establecido en la decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare, usted tiene derecho a continuar con su apelación solicitando a un Juez de un Tribunal Federal que revise el caso. Si el valor es inferior al requisito mínimo, la decisión del Consejo será definitiva, y usted no podrá seguir adelante con la apelación. El MAC le enviará un aviso por escrito en el que le informará sobre cualquier medida tomada con respecto a su solicitud de revisión. El aviso le informará cómo solicitar una revisión por parte de un Juez de un Tribunal Federal.

¿Cuánto tardará el Juez en tomar una decisión?

El Poder Judicial Federal es quien controla los plazos de cualquier decisión.

Si el Juez falla a su favor:

Una vez que se nos notifique sobre una decisión judicial a su favor, lo que suceda después dependerá del tipo de apelación:

1. Para una decisión respecto del pago de un medicamento de la Parte D que usted ya haya recibido. Deberemos enviarle el pago dentro de los treinta (30) días calendario posteriores a la fecha en que recibamos el aviso que revoque nuestra determinación de cobertura.
2. Para una decisión estándar respecto de un medicamento de la Parte D que usted no haya recibido. Deberemos autorizar o proporcionarle el medicamento de la Parte D solicitado por usted dentro de las setenta y dos (72) horas posteriores a la fecha en que recibamos el aviso que revoque nuestra determinación de cobertura.
3. Para una decisión rápida respecto de un medicamento de la Parte D que usted no haya recibido. Deberemos autorizar o proporcionarle el medicamento de la Parte D solicitado por usted dentro de las veinticuatro (24) horas posteriores a la fecha en que recibamos el aviso que revoque nuestra determinación de cobertura.

Si el Juez falla en su contra:

La decisión del Juez será definitiva, y usted no podrá seguir apelando.

Las siguientes no se consideran Determinaciones de Cobertura y no están sujetas al derecho de Apelar:

• Las transacciones en el mostrador de una farmacia no constituyen Determinaciones de Cobertura.
• La información del diseño de un plan de beneficios, en tanto se aplica a todos los miembros, no constituye una Determinación de Cobertura.
• La decisión de colocar un medicamento en una lista de Autorización Previa no constituye una Determinación de Cobertura y no está sujeta a Apelación.

Procedimientos de Apelación Acelerada/en Setenta y Dos (72) Horas

Tiene derecho a solicitar y recibir una redeterminación (Apelación) acelerada en setenta y dos (72) horas en situaciones en las que esperar que se tome una decisión en cuanto a una redeterminación (Apelación) dentro de los plazos estándar podría poner en grave peligro su vida, su salud o su capacidad de recuperar su función máxima. Si decidimos, en función de criterios médicos, que su situación es Susceptible al Tiempo o si el médico que emite las recetas u otra persona a cargo de la emisión de recetas llama o escribe respaldando su solicitud de revisión de una redeterminación (Apelación) acelerada, emitiremos una decisión lo más rápido posible, pero no más de setenta y dos (72) horas después de recibir la solicitud.

Cómo Solicitar una Apelación Acelerada

Para solicitar una revisión acelerada en setenta y dos (72) horas, usted o su representante autorizado, el médico que emita las recetas u otra persona a cargo de la emisión de recetas, según corresponda, pueden llamar, escribir, enviar un fax o realizar una visita a UnitedHealthcare. Asegúrese de solicitar una revisión acelerada en setenta y dos (72) horas cuando realice su solicitud.

Llame al: 1-866-550-4736
del 15 de octubre de 2011 al 1 de marzo de 2012: los 7 días de la semana, de 7 a.m. a 9 p.m.; y del 2 de marzo de 2012 al 14 de octubre de 2012: de lunes a viernes, de 7 a.m. a 9 p.m.
Para personas con limitaciones auditivas: 711
del 15 de octubre de 2011 al 1 de marzo de 2012: los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m.; y del 2 de marzo de 2012 al 14 de octubre de 2012: de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.

Escriba a: Part D Prescription Appeals & Grievance Department
Physicians Health Choice
Attn: Appeals Dept.
5800 Northwest Parkway, Suite 125
San Antonio, TX 78249
Fax: 1-877-757-8889

Apelaciones Rápidas
Attn: Part D Prescription Appeals & Grievance Department – Expedited Appeal
Fax: 1-866-331-4362

Nota: El Departamento de Apelaciones y Quejas Formales registrará la fecha y hora de todas las solicitudes de revisión acelerada en setenta y dos (72) horas realizadas por teléfono o por fax, recibidas en días sábado o domingo, o antes o después del horario habitual de lunes a viernes. El período de setenta y dos (72) horas para la revisión acelerada comenzará a la hora de recepción.

Al recibir su solicitud de redeterminación, estableceremos si su solicitud cumple con la definición de Susceptible al Tiempo. Las solicitudes de redeterminación que incluyan el respaldo de un médico se tratarán automáticamente como una Apelación acelerada.

Si su solicitud no cumple con la definición de Susceptible al Tiempo, se tratará dentro del proceso de revisión estándar de siete (7) días calendario. Se le informará por teléfono que su solicitud de revisión acelerada en setenta y dos (72) horas se ha denegado, y enviaremos una confirmación por escrito dentro de los tres (3) días calendario posteriores a la llamada telefónica para informar que la solicitud se procesará dentro del plazo de revisión estándar. Si no está de acuerdo con nuestra decisión de procesar su solicitud dentro del plazo estándar, puede presentarnos una Queja Formal. La carta de confirmación por escrito incluirá las instrucciones sobre cómo presentar una Queja Formal. Si ha solicitado una decisión rápida, le notificaremos nuestra decisión sobre la Apelación en el término de setenta y dos (72) horas. Le enviaremos una carta con la decisión, a modo de seguimiento, dentro de los tres (3) días calendario posteriores a la llamada telefónica.

¿Qué es una Queja Formal?

Una Queja Formal es un tipo de queja que usted hace sobre nosotros o uno de los proveedores de nuestro Plan, lo que incluye una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de queja no incluye disputas sobre la cobertura o el pago.

Procedimientos de Queja Formal

Si tiene una queja formal, le recomendamos que primero llame a Servicio al Cliente. Intentaremos resolver por teléfono cualquier queja expresada por usted. Si solicita una respuesta por escrito a su queja telefónica, le responderemos por escrito. Si no podemos resolver su queja por teléfono, tenemos un procedimiento formal para revisar sus quejas. Dicho procedimiento se denomina proceso de Queja Formal. Este proceso debe completarse dentro de los treinta (30) días calendario posteriores a la recepción de su solicitud.

Puede presentar su queja formal ante Physicians Health Choice, llamando a Servicio al Cliente al 1-866-550-4736 (TTY: 711), del 15 de octubre de 2011 al 1 de marzo de 2012: los 7 días de la semana, de 7 a.m. a 9 p.m.; y del 2 de marzo de 2012 al 14 de octubre de 2012: de lunes a viernes, de 7 a.m. a 9 p.m., o enviar su queja por escrito a:

Physicians Health Choice
Attn: Grievance Dept.
P.O. Box 690670
San Antonio, TX 78269-0670

Debe presentar su solicitud por escrito dentro de los sesenta (60) días calendario posteriores a la fecha del incidente.
Nota: El límite de sesenta (60) días se puede extender por un buen motivo. Incluya en su solicitud por escrito el motivo por el cual no pudo presentarla dentro del plazo de sesenta (60) días.

Debemos notificarle nuestra decisión respecto de su queja formal con la rapidez que amerite su caso según su estado de salud, pero no más de treinta (30) días calendario después de la recepción de su queja. Podemos extender el plazo hasta catorce (14) días calendario si usted solicita la extensión, o si justificamos la necesidad de información adicional y la demora es para su bien.

Solicitud de Determinación sobre una Queja Formal "Rápida"

¿Tiene una solicitud de determinación o redeterminación de cobertura de medicamentos con receta de la Parte D que debe decidirse con mayor rapidez que el plazo estándar? Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no acelerar su solicitud de determinación o redeterminación de cobertura acelerada, puede presentar una queja formal acelerada o “rápida”. Si no está de acuerdo con nuestra decisión de procesar su solicitud dentro del plazo estándar, puede presentarnos una Queja Formal acelerada. La carta de confirmación por escrito incluirá las instrucciones sobre cómo presentar una Queja Formal acelerada o “rápida”.

Cómo solicitar una Determinación sobre una Queja Formal Rápida

Puede presentar por escrito una solicitud de Queja Formal Rápida ante el Departamento de Apelaciones y Quejas Formales de Medicamentos con Receta de la Parte D a P.O. Box 690670, San Antonio, TX 78269-0670; o

También puede enviar por fax su solicitud por escrito al 1-866-331-4362.

Puede llamarnos para presentar una queja formal acelerada al:
1-866-550-4736 (TTY: 711), del 15 de octubre de 2011 al 1 de marzo de 2012: los 7 días de la semana, de 7 a.m. a 9 p.m.; y del 2 de marzo de 2012 al 14 de octubre de 2012: de lunes a viernes, de 7 a.m. a 9 p.m.

Asegúrese de incluir las palabras “Rápida”, “Acelerada” o “revisión en 24 horas” en su solicitud.

Quejas sobre Asuntos de la Calidad del Cuidado

Quejas Relacionadas con la Calidad de la Atención

Todas las quejas relacionadas con la calidad de la atención se envían al Departamento de Servicios de Salud de UnitedHealthcare para su revisión. Las quejas que afecten de forma inmediata el padecimiento de un afiliado se revisarán de inmediato. Investigaremos la queja con los proveedores involucrados y los departamentos correspondientes. Quizás deba firmar una autorización para la divulgación de sus registros médicos.

Confirmaremos la recepción de su queja dentro de los treinta (30) días calendario posteriores a la recepción de dicha queja. Los resultados de la revisión de Control de Calidad son confidenciales.

Para las quejas relacionadas con la calidad de la atención, también puede quejarse ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad

Las quejas relacionadas con la calidad de la atención recibida en virtud de Medicare pueden ser atendidas por el plan de medicamentos con receta de Medicare mediante el proceso de queja formal, por una organización independiente denominada Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés), o por ambos. Por ejemplo, si un afiliado cree que su farmacéutico le proporcionó una dosis incorrecta de un medicamento con receta, el afiliado puede presentar una queja ante la QIO además de, o en lugar de, presentar una queja mediante el proceso de queja formal del plan de la Parte D. Para cualquier queja presentada ante la QIO, el plan de la Parte D debe cooperar con la QIO para la resolución de la queja. Para obtener la información de contacto de la QIO de su área, consulte su Comprobante de Cobertura.

Cómo presentar una queja relacionada con la calidad de la atención ante una QIO

Las quejas relacionadas con la calidad de la atención presentadas ante una QIO deben presentarse por escrito. Un afiliado que presente una queja formal relacionada con la calidad de la atención ante una QIO no está obligado a presentar la queja formal dentro de un período específico. Consulte el Comprobante de Cobertura para obtener más información acerca de cómo presentar una queja relacionada con la calidad de la atención ante una QIO.

Podrá encontrar detalles sobre los procesos de queja formal, determinación de cobertura (incluidas las excepciones) y apelación en el Comprobante de Cobertura.

Para consultar el Comprobante de Cobertura, visite Mi Plan y elija su área de cobertura y tipo de plan.

¿Qué pasa si Physicians Health Choice no cubre una medicina que necesito?

Si su farmacéutico le dice que no cubrimos una medicina que usted cree debe cubrirse o le va a costar más de lo que se le requiere pagar, tiene derecho a pedir una "determinación de cobertura". También puede pedir una determinación de cobertura si se requiere que pruebe otra medicina antes de pagar la que le recetaron o si se limita la cantidad o dosis de la medicina que le recetaron y no está de acuerdo con la restricción.

Si no cubrimos su medicina, usted también puede pagar la receta médica y pedirnos un reembolso (esto también es una determinación de cobertura). Usted, su doctor o su representante nombrado pueden llamar o escribir una carta a su plan para pedir que el plan cubra la receta médica que usted necesita.

Una vez que recibamos la solicitud, tenemos 72 horas (para una solicitud de trámite normal) o 24 horas (para una solicitud de trámite rápido) para darle nuestra decisión. Su solicitud se tramitará de manera expeditiva si determinamos (o si su médico nos dice) que su salud estaría seriamente en peligro al esperar una decisión de plazo normal.

Excepciones a la Parte D

Una excepción es un tipo de determinación de cobertura de la Parte D. Usted puede solicitar una excepción a la agrupación o al formulario.

Excepción a la agrupación: si se concede ésta le permite obtener un medicamento no preferido por la cantidad del costo compartido correspondiente a los medicamentos en el grupo preferido.

Excepción al formulario: si se concede, usted tendrá acceso a los medicamentos de la Parte D médicamente necesarios que no se incluyen en el formulario de Physicians Health Choice. Una excepción al formulario también le permite solicitar una excepción a una cantidad o un límite de dosis o a un requisito de que usted pruebe otro medicamento antes de que Physicians Health Choice pague el medicamento solicitado.

Usted o su médico puede iniciar el trámite de excepciones,descargando, imprimiendo y llenando el Formulario de solicitud de Determinación de cobertura de Medicare Parte D (PDF) - (para miembros y proveedores)

Si su solicitud es urgente, llame a Prescription Solutions® de OptumRx™, nuestro Administrador de Beneficios de Farmacia, al 1-877-889-6358 (TTY: 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Para informarse más sobre determinaciones y excepciones de cobertura de la Parte D, consulte su Comprobante de cobertura.

El sitio Web de los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) proporciona información específica particularmente importante para los beneficiarios que disfrutan de los beneficios de la Parte D para medicamentos por medio de un plan Parte D. En el sitio Web de CMS se encuentran enlaces a formularios adicionales correspondientes a quejas y determinaciones y excepciones de cobertura relacionadas con la Parte D, y los procedimientos apelativos.

Haga clic aquí (sitio disponible sólo en inglés) para pasar a estos formularios adicionales.

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