Si no puede surtir su receta médica

¿Cómo solicito una excepción al formulario de Physicians Health Choice?

Puede pedirle a Physicians Health Choice que conceda una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que nos puede solicitar.

• Puede pedir que cubramos su medicamento aunque éste no se encuentre en nuestro formulario.
• Puede pedir que renunciemos a las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Physicians Health Choice limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento conlleva una cantidad limitada, puede pedir que renunciemos al límite y que cubramos más.
• Puede pedir que ofrezcamos un nivel de cobertura más alto para su medicamento. Si su medicamento se encuentra en el grupo de medicamentos no preferidos y sujetos a excepciones, puede pedirnos una excepción para cubrirlo como un medicamento preferido con copago por el costo compartido que corresponda a los medicamentos en el grupo de medicamentos preferidos y sujetos a excepciones. Esto reduce la cantidad que debe pagar por su medicamento. Por favor tome en cuenta que si concedemos su solicitud de cubrir un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario, no nos puede pedir un nivel de cobertura más alto para el medicamento. Además, no nos puede pedir un nivel de cobertura más alto para medicamentos que se encuentren en el grupo designado como el grupo de medicamentos de especialidad.

Generalmente, Physicians Health Choice aprueba solicitudes de excepción sólo si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento del grupo menor o las restricciones de uso adicionales no serían igual de efectivos para tratar su condición o le ocasionarían efectos médicos adversos.

Debe comunicarse con nosotros y pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, grupo o restricción de uso. Cuando solicite una excepción al formulario, grupo o restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico que justifique su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de 72 horas de recibir la declaración justificante de su médico recetador. Puede pedir una excepción expeditiva (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría perjudicarse seriamente si espera 72 horas para la decisión. Si se le concede la excepción rápida, debemos darle la decisión a más tardar 24 horas después de recibir la declaración justificante de su médico recetador.