Glosario de términos
Apelación - todo procedimiento en que figure la revisión de determinaciones adversas de organizaciones relacionadas con los servicios de atención médica a los que un integrante crea tener derecho incluyendo demoras a la prestación, a los arreglos o a la aprobación de los servicios médicos (de modo que éstas afectarían adversamente la salud del integrante) o toda cantidad que el integrante deba pagar por un servicio cubierto. Estos procedimientos incluyen las reconsideraciones por la organización Medicare Advantage, revisiones por una entidad de revisión independiente, audiencias ante jueces de derecho administrativo (de la oficina del Seguro Social), revisiones por el Consejo de apelaciones de Medicare (MAC, por sus siglas en inglés) y revisiones judiciales.
Beneficios básicos - servicios de atención médica que se cubren bajo los programas Medicare Parte A y Parte B (salvo los servicios de hospicio) y otros beneficios. Todo integrante de Physicians Health Choice califica para recibir todo beneficio básico.
Período de beneficio - tanto para Physicians Health Choice como para Medicare original, un período de beneficio se usa para determinar la cobertura de estancias de los pacientes en el hospital y centros de enfermería especializada. Un período de beneficio empieza el primer día en que usted ingrese a un hospital que Medicare cubra para pacientes hospitalizados o a un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés). El período de beneficio termina cuando usted no haya sido un paciente internado en un hospital o SNF por 60 días seguidos. Si va al hospital o SNF después de terminar un período de beneficio, empieza un nuevo período de beneficio. Usted puede tener períodos de beneficio ilimitados. El tipo de atención que usted realmente reciba durante la estancia determina si le consideran ser un paciente internado para estancias en un SNF, pero no en hospitales. Usted es un paciente hospitalizado en un SNF sólo si los cuidados en el SNF cumplen con ciertas normas para el nivel de atención especializada. Específicamente, para ser un paciente hospitalizado en un SNF, usted debe necesitar enfermería especializada o rehabilitación especializada, o ambas, diariamente.
Año calendario - el período que empieza el 1 de enero y termina doce (12) meses seguidos después el 31 de diciembre.
Centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) - la agencia federal que administra el programa de Medicare.
Coaseguro - un porcentaje del costo del servicio o suministro cubierto y por el cual usted (el Integrante) es responsable.
Copago - un pago de una cantidad fija a pagarse por el Integrante por los servicios o suministros de atención médica que se cubran.
Servicios cubiertos - el término general que usamos en este manual para referirnos a todos los servicios y suministros de atención médica que cubre Physicians Health Choice.
Servicios de custodia - cuidados sólo para atención personal sin necesidad médica alguna que podrían facilitar personas sin especialización ni capacitación profesional, tal como ayuda para caminar, para vestirse, para bañarse, para comer, cocinar alimentos especiales y tomar medicinas. Ni Physicians Health Choice ni Medicare original cubren la atención de custodia a menos que se dé en conjunto con cuidados de enfermería especializada o servicios de rehabilitación especializada.
Servicio al cliente – una oficina dentro de Physicians Health Choice responsable de contestar sus preguntas sobre su membresía, beneficios, quejas y apelaciones. Un representante de Servicio al cliente de Physicians Health Choice está disponible para ayudarle cuando llame al 1-866-550-4736 (usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 711) de lunes a viernes entre las horas de 8:00 a.m. y 5:00 p.m. También nos puede escribir a:
Physicians Health Choice
P.O. Box 690670
San Antonio, TX 78269
Cancelar o cancelación de la inscripción - el trámite para dar de alta su membresía en Physicians Health Choice. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (usted lo decide) o involuntaria (usted no lo decide).
Equipo médico durable (DME, por sus siglas en inglés) – equipo necesario por motivos médicos y que es lo suficientemente fuerte para usarlo muchas veces sin que se desgaste. Una persona normalmente necesita este tipo de equipo sólo cuando está enferma o lesionada. Se puede usar en la casa. Ejemplos del DME incluyen equipo que le da oxígeno a una persona, sillas de ruedas, camas de hospital y otros artículos determinados médicamente necesarios en conformidad con las leyes, reglamentos y pautas de Medicare.
Condición médica de emergencia – una condición médica que se manifiesta por síntomas agudos lo suficientemente severos (incluso dolor severo) como para que una persona inexperta y prudente con un conocimiento normal de la salud y medicinas pudiera razonablemente esperar que la falta de atención médica inmediata resultaría en 1) un peligro serio para la salud del individuo (o en el caso de una mujer embarazada, la salud de la mujer y el feto); 2) impedimentos serios a las funciones corporales; o 3) disfunciones serios de cualquiera de los órganos o partes corporales.
Atención de emergencia – servicios cubiertos para pacientes hospitalizados o ambulantes que 1) proporciona un proveedor calificado para ofrecer servicios de emergencia; y 2) son necesarios para evaluar o estabilizar una Condición médica de emergencia.
Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) e información reveladora – el documento que explica los servicios cubiertos, define nuestras obligaciones y explica sus derechos y obligaciones como integrante de Physicians Health Choice.
Exclusión – artículos o servicios que Physicians Health Choice no cubre. Usted es responsable de pagar los artículos o servicios excluidos.
Procedimientos y artículos de experimentación – artículos y procedimientos que al parecer de Physicians Health Choice y Medicare original los médicos generalmente no aceptan. Cuando decide si un servicio o artículo es experimental, Physicians Health Choice sigue los manuales de CMS para los proveedores de Medicare y para asuntos de cobertura o sigue la decisiones que ya haya tomado Medicare. A menos que sean objeto de estudios clínicos, los procedimientos y artículos no se cubren bajo la Evidencia de cobertura.
Queja – toda queja o disputa en que no figure una Determinación de organización y que exprese insatisfacción con la manera en que Physicians Health Choice o su representante proporciona servicios de atención médica, independientemente de que se pueda o no tomar alguna medida. El Integrante puede presentar la queja verbalmente o por escrito a Physicians Health Choice, al proveedor o al centro. Ejemplos de quejas pueden incluir: no se pueden conseguir citas, largas esperas en los consultorios; el personal o proveedor fue inatento, carencia de calidad en la atención recibida.
Agencia de atención médica a domicilio – una agencia certificada por Medicare que ofrece atención intermitente de enfermería especializada y otros servicios terapéuticos en su casa cuando sean médicamente necesarios, cuando usted esté limitado a su casa y cuando los autorice su médico de cabecera.
Hospicio – una organización o entidad certificada por Medicare que se ocupa principalmente en proporcionar alivio de dolor, atención integral de síntomas y servicios de apoyo para las personas en fase terminal y sus familias.
Hospital – una institución certificada por Medicare y autorizada por el estado que proporciona servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios, de emergencia, diagnósticos y terapéuticos. El término “Hospital” no incluye clínicas de reposo, residencias de ancianos o centros para adultos mayores que principalmente ofrecen atención de custodia, incluyendo capacitación en las rutinas cotidianas.
Entidad de revisión independiente – una entidad independiente contratada por CMS para revisar las determinaciones de una organización Medicare Advantage que nieguen cobertura.
Garantía – un arreglo bajo el cual su médico de cabecera contratado debe ofrecer o autorizar los servicios cubiertos, salvo los de emergencia, los urgentemente necesarios o de diálisis renal fuera del área. (Existen muy pocas excepciones a esta regla cuando usted puede autoremitirse a un proveedor contratado para inyecciones contra la gripe y mamografías). Si usted recibe servicios de un proveedor fuera de la red sin autorización previa, salvo servicios de emergencia, urgentemente necesarios o de diálisis renal fuera del área, ni Physicians Health Choice ni Medicare pagarán esos cuidados.
Medicaid – un programa solidario de asistencia médica federal y estatal. Algunos beneficiarios de Medicare también califican para Medicaid. A diferencia de Medicare, Medicaid puede cubrir cuidados a largo plazo como el de custodia a domicilio. Medicaid puede cubrir todo o una parte de sus primas, deducibles y coaseguro de Medicare si sus ingresos y recursos son lo suficientemente bajos. Usted debe preguntar por Medicaid y los programas correspondientes: Beneficiario de Medicare Calificado, Beneficiario de Medicare Específico de Bajos Ingresos, Individuo Discapacitado Calificado que Trabaja, Individuo Calificado en la Oficina de Servicios Humanos de Texas en San Antonio – 210-212-6986 (fuera del área de San Antonio 1-800-248-1078) y SHIP que son las siglas en inglés para Programa de información de seguro médico para personas mayores y que ofrece asesoramiento, educación e información individuales gratuitos a las personas de todas las edades con Medicare. El número sin cargo es el 1-800-252-9240 y el número local es el 1-512-438-4205.
Director médico – un médico titulado empleado de Physicians Health Choice responsable de la calidad general de los cuidados médicos que ofrecemos.
Médicamente necesario – servicios o suministros que:
Medicare – El programa federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o mayores, ciertas personas más jóvenes con discapacidades y personas con la enfermedad Insuficiencia renal terminal (generalmente las que tienen insuficiencia renal permanente que necesitan diálisis).
Organización de Medicare Advantage – una organización pública o particular autorizada por el estado para responsabilizarse del riesgo y que tiene un contrato con los Centros de los servicios Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) para ofrecer servicios cubiertos. Las organizaciones de Medicare Advantage pueden ofrecer uno o más planes Medicare Advantage. Physicians Health Choice es una organización de Medicare Advantage (Medicare Advantage es el nuevo nombre para Medicare + Choice).
Plan Medicare Advantage – un paquete de beneficios que ofrece una organización de Medicare Advantage y que ofrece una serie específica de beneficios médicos con una prima uniforme y un costo compartido uniforme, en su caso, a todas las personas con Medicare que viven en el área de servicio cubierta por el Plan. Las organizaciones de Medicare Advantage pueden ofrecer uno o más planes Medicare Advantage. Physicians Health Choice es una organización de Medicare Advantage (Medicare Advantage es el nuevo nombre para Medicare + Choice).
Póliza “Medigap” (seguro suplementario a Medicare) – muchas personas que consiguen Medicare por medio de Medicare original compran “Medigap” o pólizas de seguro suplementarias a Medicare para cubrir los “intervalos” en la cobertura de Medicare original.
Integrante (integrante de Physicians Health Choice) – una persona con Medicare que califica para recibir los servicios cubiertos, que está inscrita en Physicians Health Choice y para quien los Centros de los servicios Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) hayan confirmado su inscripción.
Red – un grupo de proveedores de cuidados médicos que tienen un contrato con Physicians Health Choice y que están autorizados o certificados por Medicare para entregar o prestar servicios de atención médica. Por lo general, los integrantes deben recibir servicios de rutina dentro de su red designada para que les cubra la excepción de Physicians Health Choice en casos médicos de emergencia.
Proveedor o centro médico fuera de la red – un proveedor o centro que no ha hecho arreglos con nosotros para coordinar o prestar servicios cubiertos a los integrantes de Physicians Health Choice. El proveedor o centro “fuera de la red” no es empleado, ni propiedad, ni operación ni contratado de Physicians Health Choice para ofrecerle los servicios cubiertos sin autorización previa. Como se explica en este sitio Web, ni Physicians Health Choice ni Medicare original cubrirán la mayoría de los servicios que usted recibe de proveedores o centros “fuera de la red”.
Consulta – una visita a su médico de cabecera, especialista u otros proveedores médicos contratados para recibir servicios cubiertos.
Beneficios suplementales opcionales – beneficios que se cubren aparte de Medicare y que se pueden comprar por una prima adicional y no se incluyen en el paquete básico de beneficios. Physicians Health Choice actualmente no ofrece Beneficios suplementales opcionales.
Determinación de organización – en términos generales, la decisión de Physicians Health Choice o de la persona obrando en nombre de Physicians Health Choice de aprobar o negar el pago de un servicio o una solicitud de servicio al que el integrante crea tener derecho.
Medicare original – un plan que se ofrece en todo Estados Unidos. Algunas personas le llaman “Medicare tradicional” o Medicare de “cuota por servicio”. Medicare original es la manera en que la mayoría de las personas obtienen sus cuidados médicos de Medicare Parte A y Parte B. Es el programa nacional de pago por visita que le permite ir con cualquier doctor, hospital u otro proveedor de atención médica que acepte Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga su parte de la cantidad aprobada por Medicare, y usted paga su parte. Medicare original tiene dos partes: la Parte A (seguro de hospital) y la Parte B (seguro médico).
Prima de plan – las organizaciones de Medicare Advantage pueden cobrar una prima de plan. Physicians Health Choice actualmente ofrece planes de salud que requieren una prima mensual. Por favor consulte la sección Los productos de nuestro plan de salud para la lista de los planes de Physicians Health Choice y las primas mensuales correspondientes. No obstante, a fin de calificar para los servicios indicados en la Evidencia de cobertura, el integrante debe seguir pagando la prima mensual de Medicare Parte B y, en su caso, la prima de Medicare Parte A.
Proveedor del plan – “Proveedor” es el término general que se usa para doctores, otros profesionales en atención médica, hospitales y otros centros de atención médica autorizados o certificados por Medicare o por el estado para prestar servicios de atención médica. Les llamamos “Proveedor del plan” cuando forman parte de Physicians Health Choice. Cuando decimos que el “proveedor del plan” forma “parte de Physicians Health Choice”, esto significa que hicimos arreglos con ellos para coordinar o prestar los servicios cubiertos a los integrante de Physicians Health Choice.
Administrador del beneficio de recetas médicas – Ésta es una compañía que tiene contratos con las organizaciones de Medicare Advantage para administrar los servicios farmacéuticos.
Médico de cabecera (PCP, por sus siglas en inglés) – un profesional en atención médica que está capacitado para atender las necesidades médicas básicas. Su PCP es responsable de proporcionar o autorizar los servicios cubiertos mientras que usted sea integrante de Physicians Health Choice.
Autorización previa – aprobación de la remisión con anticipación para recibir servicios. Algunos servicios se cubren sólo si su doctor u otro “proveedor del plan” consigue la “autorización previa” de Physicians Health Choice antes de que usted reciba ciertos servicios médicos. Estos se indican en el Resumen de los beneficios.
Organización para el mejoramiento de la calidad (QIO, por sus siglas en inglés) – grupos de doctores y otros expertos en atención médica a los cuales el gobierno federal paga para que revisen y mejoren la atención que se les da a los recipientes de Medicare. Deben revisar sus quejas sobre la calidad de atención que los doctores dan en hospitales de ingreso, secciones ambulatorias de hospitales, salas de emergencia hospitalarias, centros de enfermería especializada, agencias de atención a domicilio, planes privados de cuota por servicio y centros quirúrgicos ambulatorios. A solicitud la QIO también revisa las justificaciones de altas hospitalarias y las quejas sobre la calidad de los cuidados. Vea la sección Apelaciones / Quejas en nuestro sitio Web sobre cómo presentar reclamaciones (apelaciones o quejas) a la QIO.
Remisión – la aprobación de su Médico de cabecera para que usted consulte con un especialista en particular o reciba ciertos servicios cubiertos.
Servicios de rehabilitación – estos servicios incluyen fisioterapia, rehabilitación cardiaca, logoterapia (terapia del habla e idioma) y terapia ocupacional que se ofrecen con la dirección de un proveedor de Physicians Health Choice.
Área de servicio – un área geográfica aprobada por los Centros de los servicios Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) donde personas que califiquen para Medicare Advantage pueden inscribirse en un plan Medicare Advantage particular que ofrezca una organización de Medicare Advantage.
Cuidados de enfermería especializada – servicios que sólo personal titulado en enfermería puede proporcionar o supervisar.
Centro de enfermería especializada – un centro (o una parte distinta de un centro) que ofrece cuidados de enfermería especializada, servicios de rehabilitación u otros servicios relacionados a la atención médica y que esté certificado por Medicare. El término “Centro de enfermería especializada” no incluye clínicas de reposo, residencias de ancianos o centros para adultos mayores que principalmente ofrecen atención de custodia, incluyendo capacitación en las rutinas cotidianas.
Especialista – cualquier médico, osteopráctico, psicólogo u otro médico general (como lo define Medicare) que proporciona servicios de atención médica para una enfermedad o parte del cuerpo específicos. Otros ejemplos incluyen oncólogos (cuidados para los pacientes con cáncer), cardiólogos (cuidados para el corazón) y ortopedistas (cuidados para los huesos).
Plazo determinado – una situación en la cual la espera de una decisión normal sobre la autorización de un servicio podría seriamente poner en peligro su vida o salud o su habilidad de recobrar sus funciones al máximo.
Atención urgentemente necesaria - esto es cuando usted necesita atención médica inmediatamente para alguna enfermedad o lesión imprevista, pero su salud no está seriamente en peligro. Esto también incluye los servicios cubiertos cuando 1) usted esté temporalmente fuera del área de servicio, 2) en un área donde no esté disponible su Médico de cabecera o 3) no sea razonable obtener los servicios de su Médico de cabecera dadas las circunstancias.
Comité de revisión de utilización - un comité que Physicians Health Choice usa para promover el uso eficiente de los recursos y la calidad de los cuidados médicos. Los deberes del Comité de revisión de utilización incluyen la revisión futura, actual y retrospectiva de los servicios médicos.
